• 健康保険の資格・適用に関する書式
• 給付・請求に関する書式
• 保健事業に関する書式

健康保険の資格・適用に関する書式

書式（A4）	記入例等
個人番号（マイナンバー）届
被扶養者認定異動届	※「個人番号（マイナンバー）届」と併せてご提出ください
被扶養者失格異動届
雇用契約証明書
遅延理由書
資格確認（再）交付申請書
健康保険資格確認書回収不能届
氏名（変更・訂正）届	記入例
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書	記入例
資格喪失申出書
特定疾病認定申請書	記入例
介護保険適用除外（該当・不該当）届
育児休業等取得者申出書（新規・延長）／終了届
産前産後休業等取得者申出書／変更（終了）届
健康保険限度額適用認定申請書	記入例
健康保険限度額適用認定証回収不能届

給付・請求に関する書式

書式（A4）	記入例等
療養費支給申請書	記入例
診療内容明細書、領収明細書（医科）
診療内容明細書、領収明細書（歯科）
海外療養費の調査に関する同意書
移送承認申請書・移送届	記入例
移送費請求書	記入例
傷病手当金請求書	記入例
出産育児一時金請求書(兼) 出産育児一時金等内払金依頼書	記入例（本人） 記入例（家族）
出産育児一時金　申請書（受取代理用）	記入例
出産育児一時金　受取代理申請取下書	記入例
出産育児一時金　受取代理人変更届	記入例
出産手当金請求書	記入例
埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金請求書	記入例（本人） 記入例（家族）
第三者行為による傷病届（交通事故）	記入例
第三者行為による傷病届（ケンカ・咬傷など交通事故以外）	記入例
高額医療費資金貸付申込書	記入例

保健事業に関する書式

書式（A4）	記入例等
伊東保養所予約申込書（利用票） 伊東保養所予約申込書（利用票）
契約保養所費請求書 契約保養所費請求書
健診（配偶者）申込書 健診（配偶者）申込書
健診（任継）申込書 健診（任継）申込書